Длиннопост о "своде правил" начинающего педиатра

[Admin]

Если какая-то ссылка окажется неактивной - перейдите в первоисточник, там все ссылки рабочие (ссылка на первоисточник внизу, под цитатой)

Читал я тут вопросы, которые мне задавали люди на сайте Лабиринта, в рамках конкурса (надо было выбрать пять лучших) и не смог пройти мимо вот такого необычного вопроса (в "пять лучших" он не попал).

*****

Уважаемый Доктор! Пишет Вам не родитель, не бабушка или дедушка, а студент-выпускник медицинского. Если кратко, то Вы- наш учитель и кумир. Вы, наверное, не знаете, но иногда на вопрос: «Ты по чему готовился»? Ответом служит: «У Сергея Бутрия статья на эту тему есть». Сергей Александрович, вопрос не праздный. Не могли бы Вы кратко и тезисно сформулировать памятку под названием «Свод правил начинающего врача». Или «Свод правил зеленого врача» (страшно как звучит). У Вас про это много сказано: и статьи, и упор на доказательную медицину. Но вот что-то тезисное, в одном месте собранное, да с напутствием нам, зелёным, было бы для нас невероятно полезным и нужным. Спасибо большое, успехов Вам и здоровья Вашим пациентам!

*****

Очень польщён таким отзывом, что греха таить. Но хочу напомнить: не сотворите себе кумира, дорогие коллеги. Мне приятно такое признание, но чем больше восторгов тем меньше критического переосмысления, а это в нашей работе чревато.

После семи лет врачебной практики я не ощущаю себя состоявшимся врачом - я все ещё студент, ну может на пару курсов постарше вас. Не могу отвязаться от ощущения, что вот сейчас начну писать советы, но придет настоящий врач и посмеется над нашей с вами наивностью. Я нахожусь на дне "ямы отчаяния" на кривой Даннинга-Крюгера, и уже начинаю сомневаться что она когда-то закончится, и будет подъем (см рисунок). Вот от такого человека вы собрались слушать советы; поэтому не относитесь к ним слишком серьёзно, пожалуйста.

Итак, советы

1) Приготовьтесь и настройтесь, первые два-три года работы придется ОЧЕНЬ интенсивно учиться и работать. Примерно также, как на первых курсах института. Первые годы критически важные, вы снова работаете на "зачётку", и если все сложится - зачетка потом станет работать на вас, но это не сразу. Главное в эти несколько лет - никого не убить (в каждой шутке есть только доля шутки).

Учите наизусть симптомы эпиглоттита, менингококкового и пневмококкового сепсиса, бактериального менингита, острого живота, тяжелой пневмонии, кори, тяжелой бронхообструкции, гемолитико-уремического синдрома, онкогематологических заболеваний, детской онкологии (опухоль Вильмса, ретинобластома), лекарственных и бытовых отравлений, аспирации и проглатывания инородных тел (особенно бойтесь плоских батареек и магнитных шариков Неокуба), дебюта сахарного диабета, сольтеряющего криза при адреногенитальном синдроме, наследственного ангионевротического отека и тд - всего, что может быстро убить ребёнка. Смерть пациента, особенно осознание того что ты ошибся или затянул с диагнозом/помощью - могут сломать вас как профессионала и как личность.

2) Не брезгуйте российскими клинруководствами, стандартами, методическими указаниями, СанПиНами, приказами и тд. Как бы вы ни относились к этим документам, именно по ним вам придется держать ответ перед любыми проверками: от заведующей поликлиникой, до прокурорской проверки в рамках уголовного дела. Их надо уметь быстро находить, а в идеале и знать. Для их поиска я пользуюсь сайтом Консультант Плюс: нахожу по ключевым словам самый свежий действующий документ, копирую его реквизиты в гугл, а уж дальше ищу фуллтекст на сайтах, где доступ к фуллтекстам дается без Консультантовых понтов.

Небольшой перечень российских клинических рекомендаций (в основном очень неплохих, кстати) есть тут http://www.pediatr-russia.ru/news/recomend

3) Подружитесь с международными справочными медсайтами, это ваш единственный способ стать хорошим врачом. Medscape, Pubmed, AAFP - ваши лучшие друзья. А если у вас вдруг есть свободные 30 тр, то купите годовую подписку на UpToDate

Из учебников - полюбите Педиатрию по Нельсону, это библия педиатров всей планеты. В сети есть переведенное на русский 17е издание https://vk.com/wall10208768_2860

(оно быстро устаревает, но до сих пор гораздо современнее и адекватнее многих российских учебников), есть Нельсон 20й на английском - у пиратов, или платно. Не надо читать их от корки до корки - читайте вечером и ночью о том, с чем к вам обращались днем.

4) Подпишитесь в соцсетях на сообщества педиатров, дерматологов, инфекционистов и тд, желательно "доказательных", если это возможно. Читайте кейсрепорты других врачей, выкладывайте свои сложные случаи, обсуждайте, спорьте, отдавайте предпочтение тому варианту, который коллеги смогли грамотно аргументировать ссылками на международные гайды.

В целом, окружите себя качественной медицинской инфой: подписки в социальных сетях, емейл-рассылки, группы и чаты с единомышленниками и тд. Часть инфы будет впитываться в вас без всяких усилий (помните шутки про "если вместо подушки использовать учебник - то информация будет попадать в мозг ночью по законам осмоса"; так вот это почти правда).

5) Учите английский (хотя бы через приложение Дуолингво). Хотя современные автопереводчики позволяют читать даже бумажные книги без знания языка - знать язык очень круто и полезно. Но я сам до сих пор все читаю через переводчики, так что примером быть не могу.

6) Найдите хороший форум врачебных консультаций, попробуйте читать ответы других консультантов, брать с них пример. Например, я всю ординатуру просидел на форуме РМС: https://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=7

и когда вышел на участок - уже имел теоретический опыт по многим вопросам.

Разделы частозадаваемых вопросов на РМС можете выучить наизусть. Пользуйтесь поиском по форуму, нет почти ни единой проблемы, по которой пациенты не задавали бы там вопросов, и по которой консультанты ("доказательные" врачи) не давали бы ответов на форуме РМС. Первое время это все можно использовать как шпаргалки.

Попробуйте поконсультировать сами (только не забудьте про правила https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=32012 )

Я вырос на форуме РМС, и трепетно его люблю. Там я консультировал, учился, находил на кого равняться и за кем тянуться, заводил друзей и связи. Жаль что сейчас форум не так активен как раньше, но его архивы - бесценны.

7) Приобретите несколько базовых книг, они должны стать настольными. Трудно дать универсальный совет, но у меня настольными, и ежедневно открываемыми, являются:

- BNF for children последнего выпуска, в нем смотрю дозы при пациенте, если хоть немного сомневаюсь в своей памяти

https://vk.com/wall10208768_2552

https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1226421790748990

- Справочник Детская дерматология, Манчини и др, второе русское издание

https://rus.logobook.ru/prod_show.php?o ... id=2229983

- Справочник Иммунопрофилактика 2018

https://vk.com/wall-141911698_1015

https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1752081064849724

- На первое время пригодится какой-нибудь наглядный атлас по пропедевтике, типа "Визуальная педиатрия" под редакцией Доскина, Лещенко, Дериновой. Чтобы было где быстро подсмотреть основные психо-моторные навыки ребенка на нужный возраст (первые пару лет вопрос "доктор, а что он должен уметь в этом возрасте" - регулярно ставил меня в тупик; наизусть я ответить не мог, но открывал книги и говорил "а давайте сверимся со справочниками, чтобы ничего не упустить"), узнать как выглядят нечастые но очевидные по внешнему виду болезни, сверять правильность своей техники физикального осмотра и тд.

- Остальными пользуюсь чуть реже, но на обеих работах у меня стоят: Педиатрическая Дерматология Коэна, Детская дерматология Хегера, Нельсон 20 и др. Основной источник знаний - интернет-ресурсы, но книги все же имеют свои преимущества.

8) Купите себе личное оборудование, ни с кем им не делитесь, это как средства личной гигиены.

Стетоскоп (у меня самый простенький)

отоскоп (у меня Piccolight FO)

https://vk.com/wall-141911698_759

https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1639129542811544

горловой фонарик (я свечу в горло отоскопом без воронки, но вдруг вам удобнее фонарик),

налобный фонарик; это минимум.

Максимума нет. У меня есть помимо минимума:

- крючки Воячека, винтовой зонд с ватой, и тонкие пинцеты (для удаления серных пробок и инородных тел уха) см фото

- личный пульсоксиметр https://vk.com/wall10208768_1669

- небулайзер (для демонстрации и обучения пациентов)

- пикфлуометр и спейсер (для того же) https://vk.com/wall10208768_2497

- тонометр с набором детских манжет https://vk.com/wall10208768_2480

- мочевые тест-полоски Уриполиан XN11 или Декафан Лейко и запас одноразовых баночек под мочу

- личный стрептатест

- проверенный (многократными сравнениями с ртутным) инфракрасный термометр

- глюкометр с запасом тест-полосок, и тд, наверняка что-то забыл.

9) Помалкивайте при старших коллегах о своей любви к "доказательности", это многих раздражает, наживете врагов раньше времени. Старшие коллеги многому хорошему могут вас научить, не обесценивайте их помощь, даже если они считают американские и европейские гайды - богомерзкой ересью, а полное собрание сочинений Ленина - адекватным источником медицинской инфы. Учитесь дипломатичности и ото всех берите лучшее.

10) Заведите себе экстренную аптечку, пусть она всегда на домашних вызовах будет с вами, вообще не вынимайте ее из сумки. Я таскаю с собой везде пластиковую баночку, а в ней несколько ампул дексаметазона (аллергии, стенозы, острые бронхообструкции и др), латрана (рвоты), и флакон с цефтриаксоном (менингококк) + вода для инъекций + шприцы + спиртовые салфетки. Шире можно, меньше нельзя.

11) Соблюдайте этику с коллегами. Держите себя ровно с врачами. Уважайте и цените медсестер, их поддержка, помощь и опыт дорогого стоят. Но помните, что врач-подкаблучник своей медсестры - жалкое зрелище.

12) Берегите себя от выгорания. Это проще сказать, чем сделать, но хотя бы не взращивайте выгорание целенаправленно - многие с первых дней стараются придать себе высокомерия и желчи, чтобы больше походить на "бывалых". Это как подросток, который учится курить для понтов - взрослее не станет, только себе навредит.

12а) не читайте группы с чёрным юмором и постоянной чернухой, типа "Злой медик". Избегайте разделения людей на два лагеря: тупых пациентов и крутых врачей. Это очень искажает восприятие реальности и разрушает нормальное общение с пациентами.

13) Поддерживайте родителей своих пациентов, берегите их от чувства вины. Не пользуйтесь запугиванием и давлением никогда, кроме случаев, когда действия/бездействие родителей ведет к прямой угрозе жизни ребёнка - эффект запугивания очень кратковременный, и к нему быстро развивается привыкание и пофигизм.

13а) Когда столкнетесь с бытовым травматизмом, очень прошу: засуньте в (зачёркнуто) поглубже свое осуждение и менторский тон: вы спасатели и помощники, а не судьи и надзиратели. Родителям в такие моменты невыносимо тяжело, они вполне осознают степень своей вины, даже если вам так не кажется. Не добавляйте им страданий, осуждать и поучать в такой момент - это подлость, найдите в себе силы не злорадствовать, не добивать, а обнадежить и поддержать их.

...Чуть менее чем все бывалые врачи, особенно хирурги и реаниматологи, заражены этой болезнью: осуждением родителей, допустивших травму ребёнка. "Прикинь, этот придурок оставил ребенка одного в комнате с открытым окном - тот и выпал", "видал эту, которая в коридоре ревет - это она жидкость Крот закрыть и убрать забыла, ребёнок в реанимации, пищевод спасет только пересадка, не факт что вообще выживет".

Это так сладко, осуждать родителя за случившуюся трагедию, и думать что ты лучше его. Я работал с хирургами (сестерил в студенчестве) и тоже так делал, подражая старшим. Пока моя собственная дочь в 6 лет по моему недосмотру не повисла обеими ручонками на остром крае забора из листового железа, и я не примерил положение "родителя, который это допустил" на себе. Ее пожизненно негнущийся в дистальном суставе безымянный палец левой руки - моя крепкая прививка от осуждения родителей (см фото; они из моего семейного альбома).

Кто из вас без греха - пусть первый бросит камень (с).

13б) Старайтесь не раздражаться на родителей за то что не выполняют ваши рекомендации, перепроверяют вас - это все равно бессмысленно и неэффективно. Они действуют в интересах ребенка; лентяев и тупиц среди родителей не так много, как вам сперва покажется. Просто они пока не доверяют вам. Учитесь грамотному общению и наращивайте свой профессионализм - и таких случаев будет все меньше; но никогда их количество не станет нулевым.

14) Первые лет десять вы будете регулярно получать замечания о вашем юном возрасте. Выучите какую-нибудь забавную неядовитую дежурную фразу, чтобы легко парировать, не раздражаться, и быстро возвращать разговор в конструктивное русло, типа "ну, молодость это порок, который быстро проходит... итак, что у вас случилось?" Не врите о своём стаже, наличии у вас детей (если их нет) и вообще ни о чем - ложь всегда потом раскрывается и больно бьет бумерангом.

15) Если это возможно, не живите на своем рабочем участке или в маленьком поселке в котором ведете прием, не гуляйте на одной площадке со своими пациентами, не пускайте их к себе в дом, не добавляйте в друзья в соцсетях. Предельно жестко разделите рабочее и личное. Правильно расставленные личные границы - спасение от выгорания и от многочисленных непониманий и скандалов. Первое время у вас будет огромное желание понравиться своим пациентам, заслужить их доверие - это нормально, но достигать этого следует только профессионализмом, а никак не панибратством.

16) Дайте пациентам хотя бы один канал прямой связи с вами. Самое простое - емейл. Оговорите, что будете отвечать в течение одних-двух суток. Это сэкономит время обоим, увеличит доверие, комплаенс, послужит громоотводом в случае скандалов (напишет вам, выговорится и дальше дело не пойдёт) и тд.

Заведите себе гугл-календарь, вносите в него все что планируете сделать. Работа педиатра это прежде всего колоссальная многозадачность - непременно будете забывать что-то без ежедневника.

17) Улыбайтесь всегда когда это уместно, это очень важно и просто. Улыбайтесь детям, будьте опережающе-приветливы с ними, играйте, шутите, делайте детям комплименты - снимайте страх у ребенка перед вами по максимуму. Если останутся силы, улыбайтесь и родителям.

Во время проведения физикального осмотра проговаривайте все что вы собираетесь делать и что уже сделали. Например, перед аускультацией скажите "сейчас мы послушаем как стучит твое сердечко" - это успокоит ребёнка; после аускультации "все отлично, легкие и сердце звучат хорошо, хрипов нет" (не нужно держать пошаговый доклад, достаточно просто бубнить себе под нос) - это успокоит родителей.

18) Ставьте диагноз на каждой своей справке. Избегайте этой мерзкой привычки многих педиатров писать только назначения. Справка должна содержать ФИО с датой рождения, дату осмотра, диагноз, назначения и фамилию врача. Это дисциплинирует вас, это проявление уважения к другим коллегам, это дает ясность родителям.

19) Заставляйте себя говорить родителям "я не знаю" когда не вы знаете. Охх, как это трудно, особенно сперва. Но это совершенно необходимо.

К педиатру идут с самыми различными вопросами. И когда мы не знаем ответ, возникает большой соблазн додумать его на ходу, опираясь на знания анатомии, физиологии, врачебный опыт и просто свой здравый смысл. Но при додумываниях легко прийти к неверным выводам. Очень многие врачи, боясь ответить "я не знаю" отвечают глупости и нелепицу, а потом постепенно сами начинают верить в нее - так рождаются мифы. Это непрофессионально и глупо.

19а) Гуглите прямо при пациентах: дозировки лекарств, алгоритмы обследования и тд. Лучше лишний раз перепроверить, чем ошибиться; лучше выглядеть глупо, чем быть глупым.

Имейте под рукой (в компе, смартфоне или канцелярской папке с файлами) приказы, памятки, шпаргалки и прочие материалы, которые часто вам требуются - чтобы можно было открыть нужный документ за пару секунд.

19б) Заведите себе за правило, в сложном случае брать таймаут на пару дней и читать по ночам. Пригласите семью на повторный осмотр через день-два, за это время подготовьтесь и скорректируйте тактику и назначения. Если у вас нет двух дней - дайте семье визитку со своим емейлом, пусть напишут вам вечером - скорректируете через емейл.

Выделяйте семьи с тяжелыми или нетипичными случаями из общего потока, давайте им льготы: приглашайте в отдельное время (чтобы посмотреть еще раз, без спешки), давайте емейл (чтобы отслеживать динамику), звоните им сами чтобы отследить динамику и тд - нетипичные случаи это ваш лучший учитель.

19в) Если вы допустили ошибку, и ее можно скрыть, но сокрытие хоть на каплю может навредить ребёнку - соберите всю волю в кулак и признайтесь родителям и/или коллегам в ошибке. Это невероятно сложно, и большинство людей на это не способны, но вы не большинство.

19г) Если нашли ошибку другого врача - смягчайте и защищайте его перед семьёй по-максимуму. "Он мог не видеть на тот момент полной картины", "так тоже можно, но я считаю правильнее поступить вот так" и тд. Но если вопрос встает ребром, и прикрыть коллегу можно только навредив пациенту - интересы пациента всегда важнее.

20) Тренируйте навыки поиска медицинской информации в любое свободное время. Никогда не наступит время когда вы будете знать все и перестанете нуждаться в гугле. Как хирурги тренируют до автоматизма узлы и разрезы, так педиатры должны уметь в три клика открыть нужный гайд, исследование или статью в фармсправочнике. Чтобы проверить себя, убедить пациента, доказать коллеге и тд.

Подробно писал об этом тут:

https://vk.com/wall-141911698_922

https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1697041133687051

И тут

https://vk.com/wall-141911698_429

https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1523295004394999

21) МОЙТЕ РУКИ КАЖДЫЙ РАЗ, ВХОДЯ В КВАРТИРУ С ВИЗИТОМ! "Здравствуйте, я ваш участковый врач, меня зовут Сергей Александрович, можно я здесь повешу куртку, где у вас моют руки?" Родители невероятно злятся, когда вы лезете к ребёнку с немытыми руками - и правильно делают.

Носите с собой бутылек Стериллиума или любого антисептика - протирайте руки, стетоскоп и отоскоп после высокозаразных детей (скарлатина, гастроэнтерит, Коксаки и тд) чтобы не заразить следующего пациента.

22) Любите педиатрию - это самая интересная и захватывающая профессия в мире. Любите детей - ведь это так просто и так важно. Уважайте родителей, со всеми их слабостями и недостатками - они честно хотят добра своим детям, просто не всегда поступают логично и верно.

Уважайте чистое, ясное, непорочное святое детство! (Януш Корчак)

PS Спасибо что дочитали. Всё, слезаю с трибуны, пошёл попробую сам выполнить хоть половину из того, о чем поучал :-)

************

UPD Вспомнил еще важное

23) Постарайтесь осознать насколько важно соблюдение врачебной тайны, даже среди друзей/знакомых (особенно среди друзей/знакомых!) до того как вляпаетесь в огромный скандал.

Никаких "Моя подружка Надя приходила к вам с сыпью у малыша, что у них?"
Никаких "Ну как там наши соседи, их вчера госпитализировали, не знаете?"
Никаких "Давайте я анализы Галькиного пацана тоже захвачу, все равно к ней зайду сейчас" и тд.

Следите за тем что и где обсуждаете с другом-коллегой-женой, лично или по телефону,.. незнакомцы в магазине или автобусе могут быть совсем даже не незнакомцами.

Выучите фразу "простите, я не могу обсуждать это с вами", и на все их "ойдаладно, что вы тут корчите из себя" или "да у нас нет секретов друг от друга" не ведитесь, отвечайте "обсудите это с ними лично".

У меня была бабушка, которая скрывала болезнь внука от обоих родителей, потому что в болезни была ее вина. Если бы эти родители захотели подать на меня в суд - они бы выиграли. Принимать решения о лечении/обследовании ребенка могут ТОЛЬКО родители и законные представители, все остальное - только по нотариально заверенной доверенности

24) Страхуйте детей в кабинете. Не оставляйте одних на пеленальнике, держите руки наготове когда лежит/сидит на весах и тд.

На одном из своих первых визитов на дом мать поставила кухонный столик посреди комнаты, застелила его толстым ватным одеялом и положила новорожденного чтобы я его осмотрел. Стоило мне отвернуться, как тяжелая голова (она лежала на краю стола со стороны матери) перевесила и ребенок соскользнул. Я не успел среагировать, но мать (она стояла со стороны головы) успела и поймала.

Не держите в кабинете ничего, что может навредить малышу, например игрушки с мелкими деталями или плоскими батарейками внутри. Еще не хватало, чтобы ребенок получил травмы прямо во время вашего осмотра. Вы должны учить матерей безопасному обращения с малышом. подавать пример, а не вот это все.

UPD2

25) Никакой романтики, флирта, секса, или даже полунамека на них на работе! Неважно, холосты вы или имеете постоянного партнера/супруга - работа в медицине это не место для поиска супругов и сексуальных партнеров. Табу, харам, целибат. Самый простейший способ устроить себе громадные проблемы на работе, сломать репутацию, карьеру и все что вообще ломается, дать пищу для слухов на 20 лет вперед - это переспать с пациентом (родителем или подростком "почтичтовзрослым").

С вами регулярно будут флиртовать, вам самим часто будет кто-то сильно нравиться - вы не робот, это нормально. Но ходу этому давать нельзя.

...Хронические болезни, частые приватные встречи и сильная эмоциональная вовлеченность в проблемы пациента - готовят чрезвычайно опасную почву для всякого рода влюбленностей и избыточных привязанностей. Это проблема всех помогающих профессий, не только врачей.

Это очень скользкая дорожка, пресекайте даже полунамеки на флирт. Если чувствуете что держать безопасную дистанцию не удается - отдаляйтесь немедленно. Включайте категоричность и металл в голосе, грубите, вербализируйте ("если вы продолжите в том же духе - мне придется передать вас другому врачу, одного с вами пола" и тд). Девушкам наверное с этим будет сложнее, у нас в культуре принято "добиваться неприступных", мне с этим проще.

25а) Не забывайте что у нас в стране идет эпидемия педофилофобии
https://vk.com/wall-30022666_146051

Если дело хоть немного пахнет приватностью (осмотр половых органов у подростка, глазного дна или лампой Вуда в отдельной темной комнате, пальпация молочных желез и тд) - осмотр проводите ТОЛЬКО в присутствии родителя И МЕДСЕСТРЫ. Ведете прием без медсестры - выйдите за ней специально, пригласите на 2 минуты, и осмотрите при ней. Если останетесь один-на-один с подростком, он сможет обвинить вас в приставаниях на счет "раз" (по глупости, не поняв, или желая вам навредить), и не отмоетесь потом, хоть город/фамилию меняй.

Погуглите в сети, куча таких историй, журналисты греются на них еще мерзотнее чем на осложнениях от прививок.

PS Когда работал медбратом, у меня была пара крайне развязных пятнадцатилетних шалав (зачеркнуто) девушек из неблагополучных семей, которые вдвоем лежали в отдельной палате, я делал им инъекции в ягодицы, а после они начали угрожать мне обвинениями в педофилии, обещали что подтвердят слова друг друга что я их лапал везде, прижимался к ним, и что меня посадят. Дальше дешевых угроз дело не пошло, но меня тогда сильно это грузануло, я не представлял что такое вообще бывает, онижедети и вообще.

...Только вообразите заголовки газет, если бы они эту историю начали раскручивать.

Будьте чисты на работе, как Далай-лама

https://vk.com/@dr.butriy-dlinnopost-o- ... o-pediatra