Роды по протоколу, или Чем опасна акушерская агрессия?

[Admin]

Уже третьему поколению женщин в родах оказывается медикаментозная помощь. По мнению некоторых ученых, «комфортные роды» приводят к ослаблению естественной родовой деятельности на популяционном уровне

"Я ей родила этого ребенка"

«Акушерская агрессия» — вовсе не грубость врачей, а термин, обозначающий активное медицинское вмешательство в процесс родов. Дирижирует здесь врач, первые скрипки – акушеры, а женщина-будущая мать — инструмент, из которого пытаются извлечь правильные звуки. Она послушно выполняет команды, подставляя себя под непонятные манипуляции, в то время как происходит важнейшее в ее жизни событие.

«Женщины в родах «похожи на дойных коров на оснащенной электроникой молочной ферме космического века: они занимают минимальное пространство и доставляют минимум хлопот.

Рождение каждого ребенка — это управляемый, анализируемый, измеряемый и ежеминутно фиксируемый процесс», — пишет французский врач Мишель Оден в своей знаменитой книге «Возрожденные роды».

Конечно, российским роддомам далеко по оснащенности до космического века, но тенденция наблюдается та же: женщины все больше отстранены от участия в рождении своего ребенка. Можно даже сказать, что из субъекта роженица постепенно превращается в объект.

Чем плохи роды, в которых мама почти не участвует?

— Наши врачи, к сожалению, торопятся, — рассказывает главный врач одного из московских роддомов, пожелавший остаться анонимным. — Есть определенные нормы и стандарты, предписанные медпротоколом, и каждого человека пытаются в них загнать. В итоге торопятся с родоразрешением. От этого невольно происходят необоснованные амниотомии – вскрытия плодного пузыря, которые не всегда показаны, применение экзогенных стимуляций – таких, как окситоцин или простогландины.

Одно дело, когда все это делается по показаниям — бывают ситуации, когда определенная стимуляция нужна. Другое дело, когда это делается, чтобы быстрее прогнать всех через машину родовспоможения.

Хорошо, если от таких врачебных действий не пострадали ни мама, ни ребенок. Но у такого «ускоренного» процесса родов есть и отдаленные последствия: например, неудовлетворенность женщины родами – когда роженице кажется, что не сама она родила, а над ней произвели какие-то действия, за нее кто-то родил.

Зачастую, если пообщаться со старшим поколением акушеров-гинекологов, они радостно заявляют: «Я родила! Пациентка пришла, и я ей родила этого ребенка!» И всегда хочется сказать: «Ну, вообще, это не вы родили — вы помогли, вы были рядом».

Все ли цветы зацветают в один день?

Семейный врач Вероника Назарова:

— Если мы сравним число вмешательств в России и в Германии, Великобритании, Бельгии, то увидим: повально стимулировать роды, если прошел определенный врачом и протоколами срок, начинают везде.

В известной степени в нашей культуре это было всегда. Сейчас — окситоцин и эпидуральная анестезия; если не получилось, кесарево сечение. 25 лет назад был промедол и наложение акушерских щипцов. А в медицинском музее в Лондоне, в экспозиции, посвященной акушерству, я видела страшно выглядящие инструменты, которыми расширяли шейку матки в 19 веке.

В России все это – отчасти наследие нашего политического строя с его отношением к человеку. Как говорится, «у каждого мужчины есть своя армия, у каждой женщины есть свой роддом» — в том смысле, что у каждого из нас будет в жизни место, где мы бесправны. А женщина в родах – особенно уязвима.

Такое родовспоможение — по сути травматичное вмешательство. Командование столь интимным процессом, как роды, происходит от глубокого непонимания женской физиологии.

Есть случаи, когда родовозбуждение оправдано. Но часто его назначают бездумно, не вникая в индивидуальные особенности матери и ребенка. Но все ли цветы зацветают, как один?

Чем оправдано вмешательство в роды?

Вероника Назарова:

— Есть случаи, когда вмешательство оправдано и даже необходимо. Вмешательство оправдано, когда есть угроза перенашивания. Но рождение ребенка с переношенностью – это примерно 3% родов, а стимуляция на 41,5 неделе, по протоколу, положена 100 % женщин.

Плацента при перенашивании начинает хуже работать, ребенок страдает. Но и здесь нужен индивидуальный подход.

Во-первых, следует тщательно пересчитать сроки беременности. Во-вторых, маму и ребенка еще раз внимательно смотрят, и, если осмотр, выслушивание и УЗИ показывают, что оба здоровы, следует просто ждать. Очень много первородящих в норме рожают на 41, 5 неделе, известно немало случаев нормальных родов на 42 и даже 43 неделе.

Вмешательство необходимо в случаях предлежания плаценты и неправильного положения плода, когда его выход невозможен или сопряжен с большим риском для жизни и здоровья, – здесь требуется кесарево сечение. Отслойка плаценты с истечением алой крови также требует экстренного кесарева сечения – это вопрос жизни ребенка, и здесь счет идет на минуты. Кесарево делают и при эклампсии – судорожном припадке у матери, или когда есть угроза такового.

На самом деле кесарево сечение – это гораздо более мягкий способ, чем скажем, щипцы или выдавливание ребенка по Кристеллеру. Тем более, современная техника кесарева сечения, которая позволяет в дальнейшем рожать через естественные пути.

В иных случаях акушеру хорошо бы придерживаться стратегии двух возможностей: если роды идут сами, пусть идут, создайте правильные условия.

Если роды не начинаются, можно попытаться их запустить. Если ребенок готов, организм матери готов, запустить роды могут даже легкие слабительные, а также вскрытие плодного пузыря.

Но если все это не работает, дальнейшие попытки извлечь ребенка через естественные родовые пути будут сопряжены с той самой акушерской агрессией. Гораздо лучше и безопаснее извлечь его, применив кесарево сечение. То есть, если роды не идут, гораздо лучше применить кесарево, чем прибегать к искусственной стимуляции, силой извлекать ребенка и потом называть такой процесс «естественными родами».

Однако следует учитывать еще один важный фактор: сейчас рожает примерно третье поколение женщин, у которых в родах активно применялась медикаментозная помощь. Поэтому функция естественной родовой деятельности начинает ослабевать на популяционном уровне.

И хотя нельзя сказать про каждую женщину: «Сейчас рожают плохо, и у тебя не получится», но медикаменты требуются все большему числу женщин, особенно в первых родах – это факт.

Мы – третье поколение женщин, которым «протезировали» важнейшую физиологическую функцию.

Скажем, если изначально здоровому человеку давать иммунные препараты для поддержания иммунитета, колоть инсулин для усвоения сахара и гормоны роста для роста – собственная гормональная система у него со временем ослабеет.

Так происходит и с гормональной системой, отвечающей за роды – а ведь главный ее компонент – гормон любви окситоцин! Он становится «ненужным», потому что его дают роженице внутривенно. Об этом прекрасно написал известный врач-акушер Мишель Оден в книге «Роды и эволюция Homo sapiens».

Женщины сами стали «неестественными»

Главный врач одного из московских роддомов:

— Раньше, когда многодетных семей было много, девочка была вовлечена в вопросы деторождения с детства. Она видела маму, которая то была беременна, то кормила грудью ее младших братьев и сестер. Роды проходили дома, подготовка к ним тоже была очевидна. И когда дочь сама становилась мамой, все это не оказывалось для нее чем-то абсолютно новым.

А представьте современную девочку с каким-нибудь математическим образованием. К тридцати годам она уже шеф, например, банка. И вдруг ей надо стать просто женщиной, родить ребенка, и понять, что это – естественный процесс.

Но такие женщины иногда – как из космоса и вообще не понимают: как что происходит, и что с этим делать.

Нужно, чтобы роды не стали чем-то совсем урбанизированным: «из женщины вынули ребенка, она ему засунула бутылку со смесью и отправила к няне; вот и все материнство.

На вмешательство в роды врачу необходимо согласие женщины

Вероника Назарова:

— Помните очень важную вещь: никаких манипуляций без согласия женщины врачи делать не могут. Вам предлагают – вы решаете.

Недавно был случай: у женщины был контракт на роды. На 41 неделе забеспокоились сначала врачи, потом родственники, женщина начала нервничать; на 42 очень хороший врач из самого «продвинутого» роддома сказал:

«Мы не можем больше ждать, у нас протоколы. Либо мы начинаем стимуляцию, либо разрываем контракт».

Женщина отказалась от контракта и через три дня родила здорового ребенка. И это нередкая история – запоздалые роды.

Врачам даны протоколы, за неблагоприятные последствия отвечать будут они, а у них семьи и дети – никому не хочется рисковать. И если женщина не берет ответственность на себя – она поступает на «конвейерное производство».

Чем могут быть опасны «управляемые роды»

Помимо психологической неудовлетворенности мамы, которая не смогла прочувствовать весь процесс родов, возможных проблем с грудным вскармливанием и контактом с ребенком, у искусственной стимуляции могут быть отдаленные последствия, системное изучение которых в мире еще только началось.

Например, большое внимание в книгах Мишеля Одена уделено «научному изучению любви». В книге «Кесарево сечение» он пишет: «Наши сегодняшние знания позволяют утверждать: о какой бы ипостаси любви мы ни говорили, к ней причастен гормон окситоцин». Ученый приводит данные экспериментов, когда введение гормона в мозг нерожавших животных вызывает у самок материнское поведение, потребность заботиться о потомстве.

Однако до недавнего времени считалось, что окситоцин всего лишь позволяет мышцам сокращаться. Во время стимуляции родов им пользуются для того, чтобы вызвать сокращения матки. Но у окситоцина, введенного внутривенно, по наблюдениям ученого, есть особенность: он не попадает в мозг. А это значит – физическое воздействие на мышцы – будет, а эмоционального эффекта — нет. Более того, искусственное введение гормона подавляет способность организма вырабатывать его самостоятельно.

Мишель Оден усматривает связь между нарушением синтеза окситацина и ростом числа людей, страдающих недугом, который он называет «нарушением способности любить».

Проявление такого нарушения могут быть, по его словам, самые разные – «детская и подростковая преступность, самоубийство, токсикомания и наркомания, нервная анорексия, аутизм».

Значит ли это, что акушерская агрессия и искусственное вмешательство в роды со временем приведут к возникновению новой формации людей – урбанизированных существ, лишенных способности любить?

Как маме установит с врачом партнерский диалог

По закону на любую манипуляцию с собой пациент подписывает информированное согласие.

Женщина должна подписать и разрешение на стимуляцию родов. Но как она может оценить: следует или нет применять к ней стимуляцию, если она не врач, то есть в ситуации не компетентна?

Елизавета Новоселова, акушер-гинеколог, врач сопровождения и преподаватель семейного центра «Жемчужинка», ведущая курсов для беременных, оказавшихся в кризисной ситуации «Ты не одна», преподаватель СДУСМ;

Елизавета Новоселова

— Безусловно, это основной камень преткновения у будущих родителей: как определить обоснованность того или иного вмешательства в естественный и вместе с тем рисковый процесс родов? Ведь и ошибиться, согласившись, и ошибиться, отказавшись, одинаково страшно в ситуации, когда речь идет о жизни и здоровье не только твоем, но и твоего ребенка.

Неправильно думать, что все медицинские манипуляции в процессе родов – абсолютное зло, есть ситуации, когда они действительно помогают нормализовать течение родов и избежать серьезных осложнений.

Но есть и немало случаев неоправданного вмешательства в природный процесс, как раз-таки провоцирующих нарушение в нормальном течение родов и осложнения как у матери, так и у ребенка.

Однако решение этого вопроса существует, и в наш информационный век для его осуществления нужно лишь желание будущих родителей: к родам надо готовиться! Сейчас во всем мире женщины в течение беременности наряду с медицинским наблюдением проходят курсы по информационной подготовке к родам – и только в нашей стране, к сожалению, это до сих пор остается в диковинку.

Есть такое понятие, очень актуальное в наши дни — «сознательное родительство»;

оно предполагает активную позицию родителей в отношении всех вопросов, связанных с воспитанием, обучением и медицинским наблюдением детей в современном обществе, стремящемся вмешиваться в эти традиционно семейные вопросы.

Для темы родов эта позиция столь же актуальна, и для ее осуществления, безусловно, нужны знания – тогда диалог пациентки и врача, который в контексте родов должен все же выглядеть как диалог основного участника процесса и его помощника, состоится и будет равноправным, а риск неправильного решения сведется к минимуму.

Акушерское терпение – против акушерской агрессии

Думаю, важно помнить, что все имеющиеся на сегодняшний день «методы родовспоможения» возникли в акушерстве не случайно: есть ситуации в родах, при которых они действительно необходимы и позволяют сохранить жизнь и здоровье мамы и малыша, не подвергая их рискам, неразрывно связанным с проведением полостной операции на этапе максимального дисбаланса гемостаза (состояния свертывающей системы крови) и снижения иммунитета.

Надо понимать, что операция кесарева сечения – это тоже вмешательство в естественную физиологию, причем вмешательство максимального масштаба, связанное, соответственно, с максимальным объемом рисков. Для того чтобы это понимать, не требуется специального медицинского образования; достаточно знания физики на школьном уровне: действие рождает противодействие, и чем масштабнее действие, тем масштабнее будет и противодействие.

В медицине существует пословица, сегодня, к сожалению, позабытая: «хирургия — это терапия, доведенная до отчаяния».

Так что рассматривать кесарево сечение как единственно возможный альтернативный вариант самопроизвольным родам, на мой взгляд – опасное заблуждение.

С другой стороны, появление новых методик провоцирует неоправданное их использование в ситуациях, когда индивидуальное течение естественного процесса не просто не укладывается в протоколы и рамки, а когда врачу не достает главного качества этой профессии — акушерского терпения.

Я 11 лет занимаюсь сопровождением в родах и, присутствуя в течение всего процесса в самых разных роддомах, могу с уверенностью сказать: сегодня большинство неоправданных вмешательств происходят уже не по вине безликой и бездушной медицинской системы, стремящейся подогнать все под рамки и стандарты. Акушерство меняется, становится гораздо более физиологическим, и идеи того же Мишеля Одена, неоднократно упоминавшегося в статье, воплощаются в жизнь уже сейчас во многих роддомах.

А большая часть неоправданных вмешательств все же происходит из-за нежелания отдельных врачей менять свое отношение к этой прекрасной профессии и заниматься именно родовспоможением, то есть помощью в родах, а не «коррекцией родовой деятельности».

Изменить эту ситуацию, на мой взгляд, может только сознательное и ответственное отношение самих потенциальных пациенток роддома – собственно, все положительные перемены последних лет произошли именно благодаря активной позиции будущих родителей.

https://vk.com/@miloserdie_ru-rody-po-p ... -agressiya

[Admin]

«Врачи давили, но я не согласилась». Как изменились роды в эпоху пандемии

У каждой шестой роженицы России психологи наблюдают посттравматический синдром. Женщины сталкиваются в роддомах с хамством, угрозами, им не дают обезболивающие или делают медицинские манипуляции без согласия пациентки. Психолог Вера Якупова рассказывает, как ковид заставил молодых матерей быть настойчивее и сильнее.

Я обрабатываю результаты исследования, передо мной ответы на вопрос об акушерской агрессии. Кодирую данные для статистической обработки, и сердце периодически сжимается. «Не давали пить». «Не разрешали вставать». «Угрожали, что покалечу ребенка».

Уже второй год мы проводим исследование опыта родов в России, такие ответы я уже видела. Как до пандемии, так и во время нее акушерская агрессия остается неизменным атрибутом родов.

Что это такое? Грубость, хамство медперсонала («молчи, ты что, припадочная?», «не ври, не больно тебе»), угрозы и обвинения («ты сейчас ребенка задушишь», «начиталась интернета, дура, я сейчас тебе покажу, как капризничать»), выполнение медицинских манипуляций без согласия пациентки, отказ в обезболивании, прием Кристеллера (буквально выдавливание ребенка из живота матери — прим.ред.). Я работаю с матерями как психолог, веду группы поддержки для женщин с тяжелым опытом родов в проекте «Бережно к себе» и практически каждую неделю слышу о разных вариантах акушерской агрессии.

Посттравматический синдром у молодых матерей

Систему родовспоможения пандемия затронула довольно серьезно: было ограничено сопровождение, во многие роддома не пускали даже партнера. Если при поступлении в роддом ПЦР-тест женщины оказывался положительным, ее могли разлучить с ребенком.

На факультете психологии МГУ мы провели исследование, чтобы узнать, как два этих ограничения (отказ в сопровождении и угроза разлучения с ребенком) повлияли на состояние матерей после родов, в частности, на появление симптомов посттравматического стрессового расстройства. В нашем исследовании приняли участие 1 646 женщин со всей России, которые родили с февраля 2020 по март 2021 года.

«При чем здесь посттравматическое расстройство? — спросите вы. — Кажется, такое бывает после войны у солдат или после автоаварии».

Травма в клиническом смысле может возникать после того, как человек столкнется с угрозой собственной жизни и безопасности. Или если увидит, что что-то угрожает человеку рядом.

А роды — как раз тот опыт, который приближает нас к границе между жизнью и смертью.

В этот момент могут возникнуть реальные осложнения, влияющие не только на нашу жизнь и здоровье, но и на жизнь ребенка.

В мире активно изучают, как изменяется психическое здоровье матерей в период пандемии. В крупном исследовании 2021 года с участием почти семи тысяч женщин из 64 стран уровень ПТСР после родов достигает 43%. Мы ожидали похожих цифр. Но оказалось, что статистика ПТСР после родов кардинально не изменилась по сравнению с докоронавирусной эпохой: частота случаев выросла с 15% до 17,5%.

«Уберите руки, это мое тело»

Почему так произошло? У нас есть несколько гипотез.

Во-первых, в коронавирусную эпоху в рассказах женщин об акушерской агрессии появилась новая тенденция. «Уберите руки, это мое тело». «На меня давили, но я не согласилась». «Я настояла». Кажется, нам удалось зафиксировать начало важного процесса изменений: в отношении женщин к себе и своему телу и в отношениях между врачами и пациентами.

Возможно, моральный настрой и подготовка к родам сыграли свою роль. Из-за объявленных мер роддом перестал восприниматься как безопасное место, женщины понимали, что окажутся один на один с неопределенностью, возможно, придется настаивать на совместном пребывании с ребенком. И матери стали активно готовиться к такой перспективе.

Коллеги, ведущие курсы по подготовке к родам, тоже отмечают эту тенденцию: женщины стали занимать активную позицию, готовятся отстаивать свои решения. Вместо «как-нибудь меня родят» появилось «я хочу, чтобы мои роды были такими». Это подтверждают и наши данные: женщины, которые никак не готовились к родам, оказались в группе риска развития ПТСР.

Вторая гипотеза связана с тем, что женщины привыкли к сложным условиям, а общество в принципе толерантно к насилию. До пандемии практически каждая четвертая женщина сталкивалась с тем или иным видом акушерской агрессии (по нашим данным, в период пандемии частота акушерской агрессии выросла с 23 до 27%). Матери в России не ожидают хороших и комфортных условий от роддома. Поэтому реальная обстановка может вполне совпадать с ожиданиями.

Страх за себя и за ребенка

Один из критериев для клинически значимого ПТСР: страх за себя и за ребенка в родах. Если его убрать, то статистика ПТСР взлетает до 25% (до и во время пандемии). Это говорит о том, что у женщин был опыт, связанный с угрозой физическому благополучию. Например, если женщина сталкивалась с сексуальным насилием, то эта травма может актуализироваться во время родов из-за дублирующих ощущений беспомощности, неподконтрольных ей манипуляций с телом.

Вы скажете: «Хорошо, с этим понятно. Но неужели только от акушерской агрессии зависит ПТСР?» Нет, не только. Но это очень важный фактор, а главное — его легче проконтролировать, чем физиологические осложнения.

Провести курс этики общения с пациентами проще, чем проконтролировать преждевременные роды.

Разрешить женщине сопровождение родов легче, чем предотвратить отслойку плаценты. Если женщина не одна в родах, она реже сталкивается с грубостью и насилием со стороны медперсонала и в целом чувствует себя спокойнее и увереннее. Я думаю, мы должны это делать обязательно.

Еще одно неконтролируемое осложнение — это проблемы со здоровьем у малыша. Женщины, чьи младенцы попали в реанимацию новорожденных, чаще сталкиваются с ПТСР после родов. В период пандемии добавился еще один фактор, человеческий — разлучение с младенцем из-за положительного теста на ковид у матери. Мы спрашивали женщин, болели ли они коронавирусом во время беременности и после родов. Оказалось, что сам факт болезни не был связан с ПТСР. А вот разлучение с малышом после родов — да (по нашим данным, 6,3% женщин с этим столкнулись). Получается, что не сам коронавирус, а меры, связанные с борьбой против него, оказались психотравмирующим фактором, которого могло не быть.

***

Роды — непредсказуемый опыт, связанный с жизнью и смертью. В этот момент женщина находится в очень уязвимом положении. От того, как пройдут роды, зависит не только физическое здоровье мамы и ребенка, но и психологическое состояние после. Случаются осложнения, эпидемии, над которыми мы не властны, этот риск невозможно свести к нулю. Но очень хочется максимально избавиться от травмирующих факторов, которые мы можем проконтролировать.

Этика общения с пациентами, уважение, сопровождение, комфортные условия родов и пребывания с малышом — это то, что вполне возможно организовать. Это не требует миллиардных затрат, а в перспективе делает огромный вклад в благополучие семьи.

Женщины в России привыкли к тому, что от роддома не стоит ждать хорошего отношения. Мне кажется, пора менять эту привычку. И похоже, такая тенденция наметилась: как показало исследование, женщины наконец начали присваивать себе право на хороший опыт родов и собственное тело. Подготовка к родам, моральный настрой и знание своих прав может помочь оказаться в большей безопасности.

https://www.pravmir.ru/vrachi-davili-no ... -pandemii/