Хронический зуд у детей

[Admin]

Пост о хроническом зуде. Для коллег

Зудящие дерматозы, резистентные к терапии - нередко являются сложной клинической задачей для врача. Пропустить за зудом большую болезнь, грубо ошибиться с диагнозом - весьма просто, а вот принести облегчение, а тем более вылечить/избавить от зуда - обычно очень сложно.

Напишу пару лайфхаков об этом из личной практики, возможно коллегам будет полезно.

1) Важно помнить, если мы слышим за окном стук копыт - это скорее лошадь, чем зебра. Как диагностический поиск, так и лечебные стратегии должны начинаться с самого вероятного, и только при наличии зацепок за более редкое, или после опровержения гипотезы о "здесь что-то из частого" (неэффективностью пробной терапии, например) - следует переходить к более редким вариантам.

Неплохая шпаргалка по основным причинам кожного зуда и их макроскопическим симптомам тут
https://dermnetnz.org/topics/differenti ... tchy-skin/

Тем не менее, хронический зуд без очевидной внешней причины - в почти четверти случаев связан с "большой" системной болезнью, не забывайте об этом.

2) Самыми частыми причинами зуда являются атопический дерматит, аллергический/контактный дерматит, крапивница (острая, хроническая, папулезная, пигментная и др), и чесотка. Все эти болезни имеют СПЕРВА первичные элементы, и лишь потом расчесы. Таким образом, уточнение наличия/отсутствия первичных элементов сыпи - один из ключевых моментов обследования (отсутствие первичных элементов сужает круг поиска). Напомню, первичными мы называем элементы, возникшие до зуда (папулы, везикулы, узлы, буллы и тд), а вторичными - элементы, возникшие после/из-за зуда (расчесы, нагноение, лихенизацию, шрамы).

Диагностические алгоритмы при зуде неплохо описаны тут
https://www.aafp.org/afp/2011/0715/p195.html

3) При любом зуде неясной причины - следует подозревать чесотку. Когда причина ясна - вы можете ошибаться, и это может оказаться все же чесотка; бывает и вы правы, и вдобавок еще и чесотка.

Когда пробная терапия неэффективна - подумайте о чесотке. Когда у нескольких членов семьи есть зудящая сыпь (пусть даже совсем разная, пусть никаких кожных ходов не находите, пусть вы почти уверены что знаете причину этих сыпей) - думайте еще и о чесотке.

Глупо и позорно врачу не озвучить (постесняться, приличные же люди - как можно!) или не подумать (протупить) о чесотке, лечить несколько недель от другого, допустить заражение всех членов семьи, нескольких родственников и бог знает скольких контактных, и только потом спохватиться "черт, да это же чесотка" (я несколько раз попадал впросак по вышеобозначенным причинам; не только на участке но и в частных центрах). Причем чаще диагноз ставит другой врач или даже родственник (да, симптомы в разгаре болезни становятся совсем уж очевидны; да, на ранних этапах вам было сложнее разобраться - все так, но вы все равно облажались, особенно в глазах этой семьи), и доверие к вам утрачивается напрочь.

3а) Если подозреваете чесотку - можно покрасить самые вероятные места чернилами для штампов, метиленовым синим или йодом - они отлично подкрашивают ходы чесоточного зудня и дают уверенность в диагнозе.

Методика окраски проста: наносим на самые подозрительные места ровным слоем йод или синьку или чернила с помощью ватной палочки. Если есть чесоточные ходы, которые плохо были видны без прокрашивания - они впитывают краску сильнее и становятся заметнее (см фото под постом).

3б) Пробная терапия чесотки - очень эффективная вещь, только не всегда подходит при дифдиагнозе с аллегическим/контактным дерматитом, может его усугубить. Раньше я обожал Спрегаль, когда он пропал в России, пользую любой перметрин (1-5%) местный, чем более вязкая форма, тем лучше держится на коже и меньше шанс ложноотрицательной пробной терапии. На ночь нанесли, утром смыли. Помните, что при эффективном лечении чесотки зуд и даже вторичные элементы сыпи могут еще сохраняться/появляться до 2 недель после применения препарата. И ещё: перед тем как обрабатывать всю кожу ребенка, неплохо бы нанести препарат на небольшой участок кожи предплечья и понаблюдать несколько часов. Иногда бывают сильные реакции по типу контактного дерматита, и если нанести сразу на всю кожу - родители спасибо не скажут.

4) Аксиома: родитель всегда называет зуд сильным. Просто примите это как данность.

Родитель просто обычно не знает насколько сильным может быть зуд, он знает только два состояния: зуд есть или зуда нет.

Я для себя использую простую классификацию зуда:
- легкий зуд, это когда чешется но нет расчесов, либо они редкие и не до крови, не до шрамов
- средний зуд, это когда одежда регулярно в крови (из расчесов) и нарушен сон (частые пробуждения). На коже много свежих и старых расчесов, многие под кровяными струпами
- сильный зуд, это когда к критериям "среднего" добавляется ритуал чесания ребенка мамой по ночам. То есть ребенок каждую ночь, нередко на протяжении многих месяцев или лет, просыпается в одно и то же время ночью и требует его чесать маминой рукой от 20 минут до 2-3 часов, и только после этого он засыпает, изнемогая от усталости. Если мать отказывается (например, у нее нет сил), то ребенок все равно не спит в это время, чешет себя сам и наносит себе серьезные расчесы (наутро мать в ужасе от этих расчесов и впредь снова чешет его сама, так как делает это явно бережнее чем он).

Повторюсь, родители всех этих детей скажут вам что у их ребенка "сильный зуд", эта фраза ничего не значит, уточняйте тяжесть зуда наводящими вопросами.

5) Антигистаминные препараты - один из главных помощников в борьбе с зудом. Это их основная цель - подавлять зуд. Напрямую антигистаминные препараты не убирают сыпь (исключение - простая крапивница; АГ убирают и зуд и уртикарии).

Антигистаминные препараты бывают седативными (первое поколение, например Супрастин) и неседативными (второе и третье поколение, например Зодак).

Первое поколение сильнее снимает зуд, но добавляет сонливость, чаще сушит во рту и иногда провоцирует нарушения сердечного ритма. То есть побочных эффектов много, и они бывают тяжелее самого зуда. Второе поколение имеет гораздо более хорошую переносимость (а значит и комплаенс), но противозудный эффект у него слабее.

5а) в последнее время при недостаточном эффекте от стандартных доз неседативных антигистаминных препаратов, все чаще пишут о назначении их off-label в дозах в 2-4 раза превышающих предельные дозы, разрешенные в инструкции на этот вес ребенка. Это считается безопасным и заметно увеличивает эффективность препарата. Вот например тут об этом пишут в контексте лечения простой крапивницы:
https://www.rch.org.au/clinicalguide/gu ... urticaria/
Ряд исследований подтвердили эффективность и безопасность такой стратегии, правда почти все они были проведены на взрослых или детях старше 8 лет, например:
https://ctajournal.biomedcentral.com/ar ... 017-0141-3
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3980551/

Думаю, не нужно напоминать вам, что в России применение лекарств офф-лейбл по сути запрещено (даже если вы оформите его через врачебную комиссию), и вам следует решать самим с какой семьей стоит рисковать, а с какой нет (и стоит ли вообще применять оффлейбл); в случае осложнений и судебных разбирательств применение препарата не по инструкции сильно уменьшит ваши шансы избежать тюрьмы.

5б) Лично для меня препаратом резерва (когда ни стандатные ни четырехкратные дозы антигистаминных не приносят сколько-нибудь значимого облегчения) является Атаракс (гидроксизин). Это антигистамин первого поколения, с самым выраженным противозудным эффектом, он помогает почти всегда, при самых серьезных случаях. Дополнительный бонус - он оказывает легкое противотревожное действие, что при зудящих дерматозах почти всегда бывает полезно.

Минусов у препарата куча. Все побочные эффекты 1 поколения антигистаминных у него очень выраженные (сухость во рту, сонливость/заторможенность, удлинение интервала QT и др). Иногда с него бывает парадоксальное возбуждение и нарушение сна. Но если анамнез не отягощен болезнями сердца и случаями внезапной сердечной смерти в семье - часто атаракс является спасением для семьи.

Это единственный антигистамин, который продается только по рецепту, по обычному 107му - не забывайте его выписывать, иначе семья не сможет купить. Пример выписки - на фото под постом. Дозы от 1-2 мг/кг/сут до 50 мг у детей до 6 лет. Дозу лучше подбирать с минимальных (раз в сутки на ночь 1 мг/кг), и постепенно повышать до предельной разрешённой только при крайней необходимости. Препарат разрешен с 6-12 месяцев.

Дозу этого препарата НЕЛЬЗЯ увеличивать в 4 раза от разрешенной - не забывайте, превышать дозы можно только у неседативных антигистаминов.

Подробнее о дозах читайте на скриншоте из справочника BNF for children 2018 под постом, или тут:
https://www.drugs.com/dosage/hydroxyzin ... r_Pruritus

5в) Антигистаминые - важная часть терапии, но обычно второстепенная. Они работают не сами по себе, а в комплексе всей терапии. Нельзя при атопическом дерматите ограничиться только АГ, нужны эмоленты постоянно и гормоны/ингибиторы кальциневрина при обострении. Нельзя при аллергическом дерматите только подавлять зуд - нужно прежде всего исключить контакт с аллергеном. Нельзя при чесотке просто попить атараксику, потому что... нувыпонели.

5г) Принимая решение об увеличении дозы или тяжести антигистаминной терапии - не забывайте о пункте 4! Мало услышать от родителя "зуд по-прежнему сильный", надо судить по объективным признакам, благо недостатка в них нет. Если мать говорит "зуд по-прежнему сильный", но одежда больше не в крови и ночной сон стал почти нормальным - подумайте, стоит ли усиливать дозу? Лучшее - враг хорошего, в погоне за полным избавлением от зуда можно чрезмерно увеличить агрессивность терапии и спровоцировать серьезные побочные эффекты.

6) Не забывайте инструктировать родителей о банальных барьерных методах предотвращения расчесов, для них это может быть совсем не очевидным. Коротко и часто стричь ногти, скруглять края ногтей пилочкой, надевать на ночь тонкие варежки или пижамку с зашитыми наглухо рукавами, закрывать наиболее зудящие участки одеждой (чепчик на завязках при зуде около ушей, или штанишки с тугой веревкой на поясе при зуде в промежности/анусе).

6а) жара и пот - одни из самых частых триггеров зуда (особенно при дисгидротической экземе). Дома должно быть прохладно (примерно 21°С), ребенок должен спать/бодрствовать/гулять на улице неперекутанным.

6б) использовать для мытья ребенка только мягкие губки, не мочалки. Мыть в прохладной воде, следить чтобы моющие средства не усиливали первичные элементы сыпи, и/или сам зуд.

7) Тренируйте навыки коммуникации и объясняйте каждый свой шаг. Все о чем вы думаете в плане диагнозов, ваше лечение, какой его механизм и когда вы ждете эффект. Какой именно эффект вы ждете (родители ждут ТОЛЬКО бархатной кожи без намека на "чешется", и чтобы шрамы от старых расчесов зажили бесследно, и все это максимум за неделю - такого эффекта вы вряд ли достигнете; формируйте у них реалистичные ожидания, иначе неизбежно разочаруете их и потеряете доверие и контакт).

Будьте готовы к негативу: на вас будут не просто срывать злобу и усталость от многомесячного мучительного зуда, постоянной тревоги за ребенка, и бессилия перед болезнью - часто вас назначат виновником всего этого, вне зависимости от грамотности/эффективности вашей тактики, несмотря на виртуозное владение Калгари-Кембриджской моделью общения, и все прочее хорошее в вас. Многочисленные родственники будут требовать от вас "найти причину экземы, а не замазывать ее проявления", бесконечно лезть с непродуктивными и откровенно вредными советами.

9 из 10 родителей будут выполнять ваши назначения не в полном объеме, каждый третий будет пробовать шарлатанские методы вместе с вашими, каждый пятый вообще не будет выполнять то что вы назначили, 10 из 10 скажут что всё выполняют; everybody lies, се ля ви. Старайтесь не злиться на родителей и не принимать все это на свой счет, считайте это таким же неизбежным побочным эффектом от хронического зуда, как удлинение интервала QT от Атаракса (вы же не злитесь на Атаракс за удлинение QT, правда )

Помните, что большинство зудящих дерматозов проходят за несколько лет частично или полностью, и когда вы не можете вылечить их полностью - вашей задачей становится "день простоять да ночь продержаться", то есть максимально облегчить качество жизни семье, пока детский организм не разрулит ситуацию сам.

Терпения и мудрости вам, коллеги.

https://vk.com/dr.butriy?w=wall-141911698_3039